의료영상사본관련안내

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의료영상 사본 발급절차

구비서류안내

  • 환자 동의가 가능한 경우

신청인 구비서류
환자본인 만17세 이상일 경우 환자 본인의 신분증
만17세 미만일 경우 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본
(만 14세 미만 미성년자는 법정대리인이 신청하거나, 의사능력이 있는 경우 환자본인이 신청가능)
환자친족 배우자
직계존속(부모,조부모)
직계비속(자,손자)
배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)		 만 14세 이상일 경우 1. 환자 본인의 신분증 사본
2. 신청자의 신분증 사본
3. 환자 자필서명한 동의서
4. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
만 14세 미만일 경우 1. 신청자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
대리인 형제, 자매
사위, 며느리
보험회사
환자가 지정한 대리인		 만 14세 이상일 경우 1. 환자 본인의 신분증 사본
2. 신청자의 신분증 사본
3. 환자 자필서명한 동의서
4. 환자 자필서명한 위임장
만 14세 미만일 경우 1. 환자의 법정대리인 신분증 사본
2. 신청자의 신분증 사본
3. 환자의 법정대리인이 자필 서명한 동의서
4. 환자의 법정대리인이 자필 서명한 위임장
5. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류

  • 환자 동의를 받을 수 없는 경우(환자 사망, 의식불명, 행방불명, 의사무능력자)

환자 동의를 받을 수 없는 경우
신청인 구비서류
환자친족 배우자
직계존속(부모, 조부모)
직계비속(자, 손자)
배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)		 1. 신청자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 환자의 동의를 받을 수 없음을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 진단서, 행방불명사실 확인서류 등)
대리인 친족의 법정대리인 또는 임의대리인이 신청가능 1. 친족의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 환자의 동의를 받을 수 없음을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 진단서, 행방불명사실 확인서류 등)
4. 친족이 자필 서명한 동의서 및 위임장
5. 대리인의 신분증 사본

신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 신분증

가족관계 확인서류는 3개월 이내에 발급받으신 서류만 유효합니다.

  • 발급시간 평일(08:30 ~ 17:30) 토요일(08:30 ~12:30)
  • 양식다운로드 : 상기양식(동의서, 위임장) 은 환자대리인이 환자를 대신하여 병원진료이용, 제증명 서류 및 약처방 발급 등을 위해 제출하는 서식입니다. (2015. 05. 28 개정서식)
    동의서 양식 다운로드 한글파일 워드파일
    위임장 양식 다운로드 한글파일 워드파일